Руководителю
__________________________________________
(наименование бюджетного учреждения
__________________________________________
Омской области -
__________________________________________
комплексного центра социального
__________________________________________
обслуживания населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении на социальное обслуживание на дому
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области
от 9 декабря 2009 года N 235-п "О порядке и условиях предоставления
отдельных форм социального обслуживания в государственной системе
социальных служб Омской области" зачислить на социальное обслуживание
на дому
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(постоянное/временное (указать на какой срок))
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение
социального обслуживания на дому, не позднее 14 календарных дней
с момента наступления таких обстоятельств.
К заявлению прилагаются:
1) ________________________________________________________________;