АКТ
оказанных социальных услуг по договору на оказание
социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому,
за ____________________________ 20__ года
(месяц оказания услуг)
__________________________________ "___" ____________ 20__ г.
(место составления договора)
Мы, нижеподписавшиеся, от имени Учреждения ________________________,
________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, инициалы)
действующий(ая) на основании ___________________________________________,
(наименование документа)
с одной стороны, и _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
с другой стороны, вместе именуемые "Стороны", заключили настоящий акт
о том, что социальные услуги по договору на оказание социальных услуг,
предоставляемых гражданам на дому (далее - Договор), от _________________
N _______ оказаны в следующем объеме:
I. Социальные услуги, определенные государственным
стандартом социального обслуживания на дому
N | Наименование социальных услуг | Объем социальной услуги (в единицах измерения) | Стоимость социальной услуги за единицу (руб.) | Периодичность предоставления социальных услуг (количество раз) | Сумма (руб.) |
Всего | |||||
Размер платы за оказанные социальные услуги (расчет размера платы:) | |||||
Документ, подтверждающий невозможность обеспечения родственниками
гражданину помощи и ухода (есть/нет).
Среднедушевой доход гражданина ___________________ (руб.)*.
Прожиточный минимум ____________________ (руб.)*.
II. Социальные услуги в объемах, превышающих государственный
стандарт социального обслуживания на дому
N | Наименование социальных услуг | Объем социальной услуги (в единицах измерения) | Стоимость социальной услуги за 1 единицу измерения (руб.) | Сумма (руб.) |
Всего | ||||