Примерная форма
Руководителю
___________________________________________
(наименование уполномоченного
___________________________________________
государственного учреждения Омской области,
___________________________________________
находящегося в ведении Министерства труда
___________________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства на каждого переселяющегося члена семьи и компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке имущества железнодорожным, водным, автомобильным и авиационным (в случае, если нет другого) транспортом, а также стоимости услуг по погрузке и разгрузке имущества, оказываемых нетрудоспособным гражданам, многодетным семьям, матерям-одиночкам и одиноким женщинам
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер (серия) документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу назначить единовременное пособие в связи с переездом на новое место
жительства на каждого переселяющегося члена семьи и компенсацию стоимости
проезда, расходов по перевозке имущества железнодорожным, водным,
автомобильным и авиационным (в случае, если нет другого) транспортом, а
также стоимости услуг по погрузке и разгрузке имущества, оказываемых
нетрудоспособным гражданам, многодетным семьям, матерям-одиночкам и
одиноким женщинам, предусмотренные подпунктами 5, 6 статьи 17 Закона
Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Сведения о составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне
отселения) до переселения и адресе прежнего места жительства:
1)
Фамилия, имя, отчество | |||
Адрес регистрации по месту жительства | Дата регистрации | ||
Адрес прежнего места жительства в зоне отчуждения (отселения) до переселения |
2)