Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью, военнослужащему или гражданину, призванному на военные сборы, в период прохождения военной службы (военных сборов) либо после увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов) при установлении инвалидности вследствие военной травмы и членам их семей в случае их гибели (смерти)" (с изменениями на 24 июня 2021 года)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью,
военнослужащему или гражданину,
призванному на военные сборы, в
период прохождения военной службы
(военных сборов) либо после
увольнения с военной службы
(отчисления с военных сборов или
окончания военных сборов) при
установлении инвалидности
вследствие военной травмы и членам
их семей в случае их гибели (смерти)"
(в ред. Приказов Министерства труда и социального
развития Омской области от 23.05.2018 N 89-п,
от 29.04.2020 N 63-п, от 03.08.2020 N 106-п)

Руководителю
                             ______________________________________________
                             (наименование уполномоченного государственного
                             ______________________________________________
                             учреждения Омской области, в отношении
                             ______________________________________________
                             которого функции и полномочия учредителя
                             ______________________________________________
                             осуществляет Министерство труда
                             ______________________________________________
                             и социального развития Омской области)

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства)


Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от

22 февраля 2012 года N 142 "О финансовом обеспечении и об осуществлении

выплаты ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13

статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и

предоставлении им отдельных выплат" назначить мне ежемесячную денежную

компенсацию, установленную частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона

"О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных

выплат" (далее - ежемесячная денежная компенсация).

Сообщаю сведения о членах семьи, имеющих право на ежемесячную денежную

компенсацию:


N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Место жительства	Место получения пенсии
1
2
3

Обязуюсь своевременно сообщить об изменении сведений, указанных в

представленных документах.

В случае принятия решения об отказе в назначении ежемесячной денежной

компенсации уведомление об отказе в назначении ежемесячной денежной

компенсации прошу направить в форме документа на бумажном носителе

(электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: __________________

__________________________________________________________________________.