(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 23.04.2018 N 70-п)
Министру труда и социального
развития Омской области
_____________________________
(инициалы, фамилия).
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения гражданину, получившему или
перенесшему лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалиду вследствие чернобыльской катастрофы
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства, регистрации)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу выдать мне удостоверение гражданина, получившего или перенесшего
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалида вследствие
чернобыльской катастрофы (далее - удостоверение) в соответствии с Законом
Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите
граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС".
Ранее полученное мной в _______________________________________________