(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 16.12.2015 N 172-п, от 08.09.2016 N 124-п, от 05.02.2019 N 23-п, от 17.04.2024 N 57-п)
Руководителю
____________________________________________
(наименование территориального органа
____________________________________________
Министерства труда и социального развития
____________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации расходов по приобретению
слухового аппарата
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания), фактического проживания
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Сведения о документе, подтверждающем принадлежность к категории граждан, имеющих право на обеспечение слуховыми аппаратами (кем выдан и когда) | |||
прошу предоставить компенсацию расходов по приобретению слухового
аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и
специальными элементами питания (далее - компенсация, слуховые аппараты
соответственно), предусмотренную постановлением Правительства Омской
области от 13 апреля 2005 года N 40-п "О дополнительной мере социальной
поддержки отдельных категорий граждан", ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование слухового аппарата)
по категории _____________________________________________________________.
(указывается категория граждан, имеющих право на компенсацию)
К заявлению прилагаются: