Заявление
о регистрации в государственной информационной системе
Омской области "Государственный удостоверяющий центр Омской
области" и изготовлении сертификата ключа проверки
электронной подписи
_______________________________________________________________________
(полное наименование Абонента системы)
в лице _______________________________________________________________,
(должность руководителя Абонента системы)
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество руководителя Абонента системы)
действующего на основании _____________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
______________________________________________________________________,
подтверждающего полномочия заявителя)
просит зарегистрировать уполномоченное лицо в реестре государственной
информационной системы Омской области "Государственный удостоверяющий центр
Омской области" и изготовить сертификат ключа проверки электронной подписи
уполномоченного лица
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество уполномоченного лица Абонента системы)
___________________________________________________________________________
(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)
в соответствии с указанными в настоящем заявлении сведениями.
Полноту и достоверность предоставленных сведений подтверждаю.
Фамилия, имя, отчество уполномоченного лица | |
Адрес электронной почты уполномоченного лица | |
Должность уполномоченного лица | |
Подразделение, в котором числится уполномоченное лицо | |
Наименование Абонента системы | |
Юридический адрес Абонента системы | |
ОГРН Абонента системы | |
ИНН Абонента системы | |
СНИЛС уполномоченного лица |
Уполномоченное лицо Абонента системы ___________ _____________
(подпись) (И.О. Фамилия)