Заявление
о подтверждении подлинности электронной подписи
в электронном документе
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пользователя сертификата ключа проверки
электронной подписи)
_______________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:
_______________________________________________________________________
серия, номер, кем и когда выдан)
просит подтвердить подлинность электронной подписи в изданном
государственной информационной системой Омской области "Государственный
удостоверяющий центр Омской области" сертификате ключа проверки электронной
подписи и установить его статус (действует/не действует) на основании
предоставленных исходных данных:
1. Файл, содержащий электронную подпись, требующую подтверждения, на
прилагаемом к заявлению электронном носителе;
2. Время и дата, на момент наступления которых требуется установить
статус сертификата:
"_____:________" "______/_____________/___________"
час минута день месяц год
Время и дата подачи заявления в государственную информационную систему
Омской области "Государственный удостоверяющий центр Омской области":
"_____:________" "______/_____________/___________"
час минута день месяц год
Владелец сертификата ключа проверки электронной подписи:
______________ _______________ "___" _____________ 20__ г.
(подпись) (И.О. Фамилия)