Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Бесплатное предоставление в собственность отдельных категорий граждан земельных участков, находящихся в собственности ... (с изменениями на 24 апреля 2014 года)

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Бесплатное предоставление
в собственность отдельных категорий
граждан земельных участков, находящихся
в собственности Омской области"

                                               Министерство имущественных

                                                 отношений Омской области

                             Заявление
     физического лица о предоставлении в собственность бесплатно
   земельного участка, находящегося в собственности Омской области,
       на котором расположен жилой дом, принадлежащий на праве
                     собственности заявителю

1. Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________

________________________________________________________________________.

2. Фамилия,  имя, отчество представителя заявителя  (в случае подачи

настоящего заявления представителем заявителя): _________________________

________________________________________________________________________.

3. Наименование  и реквизиты документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление:_______________

________________________________________________________________________.

4. Паспортные данные заявителя: серия ______________ N ____________,

когда выдан ________________________, кем выдан ________________________.

5.  Паспортные  данные  представителя  заявителя  (в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя): серия ___________________

N _____________, когда выдан ____________, кем выдан ___________________.

6. Почтовый адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (адрес

фактического  места проживания  при отличии  его от адреса  регистрации):

________________________________________________________________________.

7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

9.  Прошу  предоставить  в  собственность  бесплатно  для  размещения

индивидуального жилого дома земельный участок, находящийся в собственности

Омской области,  на котором расположен жилой дом,  принадлежащий на праве

собственности  моей семье,  зарегистрированной  в качестве  многодетной в

соответствии с областным законодательством: