(введено Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия
Омской области от 21.10.2015 N П-15-69; в редакции Приказа Министерства
сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 17.07.2017 N П-17-71)
Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области
_________________________________________________________________
(для юридического лица - наименование; для индивидуального
предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)
_________________________________________________________________
(для юридического лица - место нахождения; для индивидуального
предпринимателя - место жительства)
ИНН __________________ КПП (для юридического лица) ______________
Р/с _____________________________________________________________
Наименование банка ______________________________________________
К/с ________________________ БИК ________________________________
Контактный телефон (при наличии) ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на строительство
и (или) модернизацию оптово-распределительных центров, объектов
производства и товаропроводящей инфраструктуры системы социального питания
(далее - субсидии) в размере согласно расчету:
Наименование объекта строительства и (или) модернизации | Стоимость работ по строительству и (или) модернизации оптово-распределительных центров, объектов производства и товаропроводящей инфраструктуры системы социального питания (далее - центры и объекты), руб. | Фактическая оплата выполненных работ по договору подряда, по договору на приобретение оборудования, по платежным и иным документам, руб. | Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб. | Размер субсидий, руб. | ||||
по сводному сметному расчету на строительство и (или) модернизацию центров и объектов | по договору подряда на выполнение работ по строительству центров и объектов, включая случаи, предусматривающие приобретение, установку оборудования <*> в рамках строительства (далее - договор подряда) <**> | по договору, на основании которого осуществлялось приобретение, установка оборудования <*> (далее - договор на приобретение оборудования) <***> | по первичным учетным документам, содержащим сведения о приемке выполненных работ, о стоимости выполненных работ и затрат <**> | по первичным учетным документам, подтверждающим факт приобретения, установки оборудования по договору на приобретение оборудования <***> | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 7 | 8 | 9 | 10 |
1. Подтверждаю, что на 1 _________ 20__ года <*****>:
- отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет
субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии
с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным
бюджетом;
- получатель субсидии не является иностранным юридическим лицом, а
также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале
которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации
которых является государство или территория, включенные в утверждаемый
Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и
территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и
(или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при
проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких
юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;
- подтверждаю неполучение средств заявителем из областного бюджета в
соответствии с иными нормативными правовыми актами Омской области на цели,