(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 23.04.2018 N 70-п, от 17.09.2020 N 128-п)
Министру труда и социального
развития Омской области
_____________________________
(инициалы, фамилия).
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - удостоверение) в соответствии с
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС".
Ранее полученное мной в _______________________________________________
(указываются место получения удостоверения на
___________________________________________________________________________
основании первичных документов)
удостоверение утеряно (испорчено) при следующих обстоятельствах ___________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.