Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение гражданам компенсаций за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы, компенсации на оздоровление, а также компенсаций семьям за потерю кормильца" (с изменениями на 24 июня 2021 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение гражданам компенсаций
за вред, нанесенный здоровью
вследствие чернобыльской катастрофы,
компенсации на оздоровление,
а также компенсаций семьям
за потерю кормильца"
(в ред. Приказов Министерства труда и социального
 развития Омской области от 18.11.2019 N 144-п,
 от 29.04.2020 N 63-п, от 03.08.2020 N 106-п)

Руководителю
                              _____________________________________________
                             (наименование уполномоченного государственного
                              _____________________________________________
                              учреждения Омской области, в отношении
                              _____________________________________________
                              которого функции и полномочия учредителя
                              _____________________________________________
                              осуществляет Министерство труда
                              _____________________________________________
                              и социального развития Омской области)


ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении компенсации за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы, компенсации на оздоровление, а также компенсаций семьям за потерю кормильца


    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                         (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


прошу в соответствии с Законом Российской Федерации от  15  мая  1991  года

N  1244-1  "О  социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" назначить _____________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

                        (наименование компенсации)


    Выплату компенсации прошу производить через (нужное подчеркнуть):

    1) организацию федеральной почтовой связи по адресу: __________________

__________________________________________________________________________;

    2) кредитную организацию.

    Реквизиты счета для перечисления компенсации __________________________

__________________________________________________________________________.

                     (реквизиты банковского счета)


    Настоящим   заявлением  подтверждаю,  что  не  являюсь  военнослужащим,

сотрудником     органов    внутренних    дел,    учреждений    и    органов

уголовно-исполнительной   системы,   федеральной   противопожарной   службы

Государственной   противопожарной  службы,  таможенных  органов  Российской

Федерации,   пенсионером  из  числа  этих  лиц,  в  том  числе  работающим,