Руководителю
_____________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_____________________________________________
учреждения Омской области, в отношении
_____________________________________________
которого функции и полномочия учредителя
_____________________________________________
осуществляет Министерство труда
_____________________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении компенсации за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы, компенсации на оздоровление, а также компенсаций семьям за потерю кормильца
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года
N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" назначить _____________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование компенсации)
Выплату компенсации прошу производить через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи по адресу: __________________
__________________________________________________________________________;
2) кредитную организацию.
Реквизиты счета для перечисления компенсации __________________________
__________________________________________________________________________.
(реквизиты банковского счета)
Настоящим заявлением подтверждаю, что не являюсь военнослужащим,
сотрудником органов внутренних дел, учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы, таможенных органов Российской
Федерации, пенсионером из числа этих лиц, в том числе работающим,