Акт
обследования условий проживания граждан пожилого возраста,
инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных граждан
"___"_____________20___года
Работниками _______________________________________________________:
(наименование территориального органа Министерства труда
и социального развития Омской области)
1) ________________________________________________________________;
(фамилия, инициалы, должность)
2) ________________________________________________________________;
(фамилия, инициалы, должность)
3) _________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
проведено обследование условий проживания гражданина ____________________
________________________, нуждающегося в ________________________________
(фамилия, имя, отчество) (постоянном или временном)
постороннем уходе в связи с _________________________ утратой возможности
(частичной или полной)
самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности (далее -
подопечный) совместно проживающего в соответствии с договором об
осуществлении ухода за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II
группы и совершеннолетними недееспособными гражданам N________
от "_____"________________20_____года с _________________________________
________________________ (далее - помощник).
(фамилия, имя, отчество)
1. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения ______________
_________________________________________________________________________
2. Создание необходимых комфортных условий для проживания
подопечного:
1) бытовых условий ________________________________________________;