Акт N____
обследования условий проживания одиноких или одиноко проживающих граждан
пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет),
инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных граждан,
нуждающихся в постоянном или временном постороннем уходе в связи
с частичной или полной утратой возможности самостоятельно
удовлетворять свои основные жизненные потребности
"___"_____________20___года
1. Сведения о гражданине, нуждающемся в уходе: _____________________
____________________________________________________ (далее - подопечный)
(Фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________ Адрес проживания, телефон __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _________________________
_________________________________________________________________________
Категория __________________________________________________________
(гражданин пожилого возраста, инвалид I, II группы,
совершеннолетний недееспособный гражданин)
2. Жилищно-бытовые условия проживания подопечного: _________________
________________________________________________________________________,
(вид жилого помещения)
состоящий (ая) из ___ изолированных (смежных) комнат, общая площадь _____
кв. м, жилая площадь ___ кв. м, кухня ____ кв. м, этаж ____, лифт имеется
(не имеется).
Наличие коммунальных удобств _______________________________________
_________________________________________________________________________
(газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)
Санитарно-гигиеническое состояние жилья ____________________________
_________________________________________________________________________
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
Собственник жилого помещения _______________________________________
Приусадебный участок _______________________________________________
(да, нет)