Акт N____
обследования условий проживания лица, изъявившего желание осуществлять
уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и
совершеннолетними недееспособными гражданами
"___"_____________20___года
1. Сведения о лице, изъявившем желание осуществлять уход за
гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами: _____________________________________________
______________________________________________________ (далее - помощник)
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________ Семейное положение _________________
Адрес проживания, телефон __________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _________________________
_________________________________________________________________________
2. Жилищно-бытовые условия проживания помощника: ___________________
________________________________________________________________________,
(вид жилого помещения)
состоящий (ая) из ___ изолированных (смежных) комнат, общая площадь _____
кв. м, жилая площадь ___ кв. м, кухня ____ кв. м, этаж ____, лифт имеется
(не имеется).
Наличие коммунальных удобств _______________________________________
_________________________________________________________________________
(газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)
Санитарно-гигиеническое состояние жилья ____________________________
_________________________________________________________________________
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
Собственник жилого помещения _______________________________________
Приусадебный участок _______________________________________________
(да, нет)
Подсобное хозяйство ________________________________________________
(да, нет)