Руководителю
_______________________________
(наименование территориального
органа
_______________________________
Министерства труда и социального
_______________________________
развития Омской области)
Заявление
о предоставлении ежемесячной выплаты лицу, осуществляющему уход
за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и
совершеннолетними недееспособными гражданами
Я, _________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________ (далее - помощник),
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
в соответствии с постановлением Правительства Омской области 5 июня
2013 года N 123-п "О совершенствовании социального обслуживания в Омской
области и установлении ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за
гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами" прошу рассмотреть вопрос назначения мне
ежемесячной выплаты в связи с осуществлением ухода за:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и категория гражданина - гражданин пожилого
возраста, инвалид I, II группы или совершеннолетний недееспособный
гражданин, нуждающийся в постороннем уходе (далее - подопечный), адрес
его места жительства или места пребывания)
_________________________________________________________________________
в целях оказания ему (ей) ____________________________ постороннего ухода
(постоянного или временного)
в связи с ______________________ утратой возможности самостоятельно
(частичной или полной)
удовлетворять свои основные жизненные потребности при условии совместного