______________________________________ ___________________________________
(наименование государственного (фамилия, имя, отчество Гражданина)
учреждения службы занятости населения) ___________________________________
______________________________________ Паспорт Гражданина Российской
______________________________________ Федерации: ________________________
(серия, номер)
___________________________________
(кем и когда выдан)
Адрес: _______________________________ Адрес: ____________________________
______________________________________ ___________________________________
Банковские реквизиты: ________________ Лицевой счет: _____________________
______________________________________ ___________________________________
Директор _____________________________ (наименование кредитной организации)
(инициалы, фамилия)
Подпись ______________________________ Подпись ___________________________
М.П.
_______________