(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 20.05.2013 N 38-п, от 23.04.2018 N 70-п, от 24.04.2019 N 81-п)
Министру труда и социального
развития Омской области
_____________________________
(инициалы, фамилия).
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства, регистрации)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (далее
- удостоверение), в соответствии с Федеральным законом от 10 января 2002
года N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне".
Ранее полученное мной в _______________________________________________
(указываются место получения удостоверения и сведения,
___________________________________________________________________________
внесенные в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию
вследствие
___________________________________________________________________________
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне)
удостоверение утеряно (испорчено) при следующих обстоятельствах