(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 08.02.2016 N 20-п, от 06.02.2018 N 31-п, от 25.07.2018 N 113-п, от 03.04.2019 N 64-п, от 07.02.2020 N 14-п, от 19.05.2021 N 76-п, от 27.06.2023 N 104-п, от 16.10.2023 N 149-п, от 19.03.2024 N 43-п)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
социально ориентированной некоммерческой организации,
не являющейся государственным (муниципальным) учреждением,
осуществляющей деятельность в социальной сфере,
о предоставлении субсидии на реализацию социально
значимого проекта (программы) в интересах
населения Омской области
___________________________________________________________
наименование социально ориентированной некоммерческой
организации, не являющейся государственным (муниципальным)
учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере
(далее - некоммерческая организация)
1 | Сокращенное наименование некоммерческой организации | |||
2 | Организационно-правовая форма | |||
3 | Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) | |||
4 | Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |||
5 | Реквизиты банковского счета (ИНН/КПП, ОГРН, БИК, ОКТМО, р/с, кор/с) | |||
6 | Юридический/фактический адрес постоянно действующего органа некоммерческой организации | |||
7 | Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты | |||
8 | Наименование должности руководителя | |||
9 | Фамилия, имя, отчество руководителя, членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа | |||
9.1 | Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера (бухгалтера), контактные телефоны | |||
10 | Контактные телефоны | |||
11 | Численность работников | |||
12 | Численность добровольцев | |||
13 | Численность учредителей, членов | |||
Информация о социально значимом проекте (программе) (далее - проект (программа)), представленная в составе заявления о предоставлении субсидии на реализацию социально значимых проектов (программ) | ||||
14 | Наименование проекта (программы) | |||
15 - 16 | Исключены | |||
17 | Сроки реализации проекта (программы) | |||
18 | Сроки реализации мероприятий проекта (программы), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия | |||
19 | Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (программы), на осуществление которого запрашивается субсидия, в том числе: | |||
19.1 | запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета на осуществление проекта (программы) | |||
19.2 | планируемая сумма софинансирования проекта (программы) за счет средств местных бюджетов, на осуществление которого запрашивается субсидия | |||
19.3 | планируемая сумма софинансирования проекта (программы) за счет средств федерального бюджета, на осуществление которого запрашивается субсидия | |||
19.4 | планируемая сумма софинансирования проекта (программы) за счет внебюджетных источников (в том числе собственные средства некоммерческой организации, гранты и субсидии неправительственных организаций, благотворительная помощь, стоимостная оценка труда добровольцев, использованного имущества и др.), на осуществление которого запрашивается субсидия | |||
20 | Ожидаемые показатели, необходимые для достижения результата, в целях достижения которого предоставляется субсидия (далее - показатель) | Показатель | Единица измерения | Плановое значение показателя |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявления на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций для предоставления субсидии на реализацию социально значимого проекта (программы), подтверждаю.
Подтверждаю, что:
1) у некоммерческой организации на едином налоговом счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации на дату формирования налоговым органом справки (сведений) об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, плательщиком страховых взносов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, которая не должна быть ранее 1-го числа календарного месяца, предшествующего дате подачи заявки;
2) на первый рабочий день, следующий за датой окончания приема заявок:
- некоммерческая организация не является иностранным юридическим лицом;
- некоммерческая организация не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;
- некоммерческая организация не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;