году, а также перечню документов, необходимых
для получения указанных мер социальной поддержки
_________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_________________________________________
_________________________________________
от ______________________________________
_________________________________________
проживающего (ей): ______________________
_________________________________________
паспортные данные: ______________________
_________________________________________
контактный телефон: _____________________
_________________________________________
Заявление
Прошу предоставить меры социальной поддержки в виде ___________________
__________________________________________________________________________.
(дополнительной стипендии, компенсации расходов на оплату обучения,
компенсации расходов на оплату проезда)
Наименование образовательного учреждения __________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата поступления _________________, форма обучения _______________________,
курс обучения _________________, дата окончания обучения _________________,
номер счета ___________________, наименование банка _______________________
__________________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю свое согласие на включение персональных данных,
указанных мною в настоящем заявлении, в реестр получателей денежной выплаты
сроком на 5 лет.
Подтверждаю свое согласие на совершение следующих действий: сбор,
накопление, систематизация, хранение, уничтожение, обновление, изменение в
соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных".
С возможностью отзыва настоящего согласия по личному заявлению
ознакомлен (а).
"__" ___________ 20__ г. ________________/________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________________________________________/____________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, принявшего заявление) (подпись)