ФОРМА
ОТЧЕТ
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных
в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину
бесплатно в форме социального обслуживания на дому
за __________________ 20 ___ г.
(месяц)
________________________ N ________________________ (дата составления)
Поставщик социальных услуг: ____________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование организации)
Получатель социальных услуг по уходу: ___________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дополнение к индивидуальной программе от _______________________ N _____
1. Отчет помощника по уходу: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) | |
Наименование (1) | Общее количество |
1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) __________________________________________________________
_________________________
(1) - перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением киндивидуальной программе предоставления социальных услуг.
______________________________________________________________________
Помощник по уходу: | Получатель социальных услуг по уходу: | |||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество | (подпись) | (фамилия, имя, отчество | |||
2. Отчет помощника по уходу (2) ____________________________________________
_________________________
(2) - при предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг;
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) | |
Наименование (3) | Общее количество |
_________________________
(3) - перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.
2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) __________________________________________________________
______________________________________________________________________