О реализации в 2024 году на территории Новосибирской области системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе

Приложение N 11
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе в Новосибирской области



ФОРМА

ДОПОЛНЕНИЕ
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг

(ИППСУ)

__________________ N ________________ Статус ___________________________
  (дата составления ИППСУ)                      (ИППСУ)                                   (первичная, повторная, очередная ИППСУ)

Фамилия ______________________________________________________________

Имя __________________________________________________________________

Отчество ______________________________________________________________

(последнее - при наличии)

Дата рождения _____________ Пол ______ СНИЛС __________________________

Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому,
условия его предоставления

1. Установлен уровень нуждаемости в уходе ________________________________

2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ______________________________________________________________________

3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) _______________________________________________________

4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу ______________________________________________

4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по уходу по дням недели:

4.3. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу     (1), включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами     (2), на получение которых выражено согласие:

_________________________

(1) - перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным приложением N 6 к модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе в Новосибирской области (далее - модель);(2) - стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением N 7 к модели;

на 1 неделе месяца

_________________________
(3) - в графе указывается суммарный объем времени, затрачиваемого на предоставление социальной услуги по уходу с учетом ее кратности.

на 2 неделе месяца

на 3 неделе месяца

на 4 неделе месяца