ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении технического средства
реабилитации во временное пользование
Прошу предоставить техническое средство реабилитации во временное пользование на период с «___» _________ 20___ г. по «___» _________ 20__ г.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование необходимых технических средств реабилитации)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________;
2. ____________________________________________________________________;
3. ____________________________________________________________________.
____________________ _____________________
(подпись заявителя) (дата обращения)