ЗАЯВКА
от администрации _____________________ муниципального района
(городского округа*) Новосибирской области на ______ год на участие в мероприятиях государственной программы
Новосибирской области «Энергосбережение и повышение энергетической эффективности Новосибирской области» по строительству и реконструкции котельных, тепловых сетей, включая вынос водопроводов из каналов тепловой сети
N п/п | Наименование муниципального образования | Дата и номер постановления об утверждении схемы теплоснабжения муниципального образования | Сведения по домовладениям | *Наличие приоритетности по присвоению более высокого ранга | |||||
наименование объекта согласно проектной документации | N и дата положительного заключения государственной экспертизы на проектную документацию | стои-мость, тыс. руб. | уровень софинанси-рования за счет средств местного бюджета (%) | мощность объекта (Гкал/час, км) | количество человек, в отношении которых будет улучшено качество предоставляемых услуг по теплоснабжению | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
*Определяется в соответствии с приложением N 9 «Положение по ранжированию объектов теплоснабжения для определения ежегодного перечня объектов теплоснабжения» к государственной программе.
Руководитель
(уполномоченное лицо) _______________ _____________ _____________________
должность подпись расшифровка подписи
Исполнитель _________ _______________________________________ __________
должность фамилия, инициалы (отчество - при наличии) телефон
«___» __________ 20___ г.
_________».