ФОРМА
Дневник ухода гражданина, нуждающегося в уходе
Фамилия | ||||||||
Имя | ||||||||
Отчество(при наличии) | ||||||||
Дата рождения | Уровень нуждаемости | |||||||
Помощник по уходу | ||||||||
Помощник по уходу(1) | ||||||||
Дата составления дневника по уходу | ||||||||
Организатор ухода | ||||||||
_________________________
(1) - при предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в Дневник ухода дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.
ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ УХОДА
Цель | Дата выбора цели | Ожидаемый результат | Дата осуществления контроля(2) | Фактический результат |
Поддержание здоровья, предотвращение его ухудшения | ||||
Поддержание интереса к жизни, предотвращение его потери | ||||
Поддержание активности и мобильности, предотвращение нездорового образа жизни | ||||
Поддержание навыков самообслуживания, предотвращение их утраты | ||||
Поддержание коммуникативных навыков и когнитивных функций, предотвращение их утраты или снижения | ||||
Иная цель (указать) | _________________________ (2) - организатор ухода осуществляет контрольные визиты к гражданам с третьим уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в месяц, со вторым уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в квартал, с первым уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в полгода. |
ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ(3)
_________________________
(3) - вносятся сведения, полученные в медицинских организациях, в том числе посредством ведомственных информационных систем и единой системы межведомственного электронного взаимодействия.
Рекомендации | Рекомендации | Листы наблюдения |
Прием лекарственных препаратов | Лист контроля приема лекарств (форма N 1) | |
Соблюдение питьевого режима | Лист контроля приема воды (форма N 2) | |
Соблюдение диеты | Лист контроля питания (форма N 3) | |
Соблюдение двигательного режима и физической активности | Лист контроля физической нагрузки (форма N 4) | |
Профилактика пролежней и застойных явлений | Лист контроля смены положения тела (форма N 5) |
Соблюдение иных медицинских рекомендаций, том числе: | ||
измерение температуры тела | Лист контроля температуры тела (форма N 6) | |
измерение артериального давления | Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7) | |
измерение частоты сердечных сокращений (пульс) | Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7) | |
измерение уровня глюкозы крови | Лист контроля уровня глюкозы крови (форма N 8) | |
измерение насыщения крови кислородом (сатурация) | Лист контроля сатурации (форма N 9) | |
осмотр кожных покровов | Лист контроля кожных покровов (форма N 10) | |
фиксация наличия болей | Лист контроля наличия боли (форма N 11) | |
фиксация работы органов малого таза | Лист контроля дефекации/мочеиспускания (форма N 12) | |
иное (указать) | Лист исполнения медицинских рекомендаций (форма N 13) | |
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГРАЖДАНИНА (ОТНОШЕНИЯ, ПРЕДПОЧТЕНИЯ, ПРИВЫЧКИ)
Особенности | Пояснение | Особенности | Пояснение |
С кем общается | С кем не общается | ||
Интересные темы для общения | Запретные темы для общения | ||
Любимые занятия | Нелюбимые занятия | ||
Чему радуется | Чего боится | ||
В чем нуждается | Чего стесняется | ||
Что важно соблюдать | Чего делать нельзя | ||
Предпочтения в еде | Неупотребляемые продукты | ||
Отношение к личной гигиене | |||
Отношение к прикосновениям | |||
Наличие вредных привычек | |||
Наличие ритуалов (правил) | |||
ГРАФИК РАБОТЫ ПОМОЩНИКОВ ПО УХОДУ
за _______________________ 20 ___ г.
(месяц)
N посещения | Время начала | ФИО помощников по уходу (по дням недели)(4) | ||||||
Понедельник | Вторник | Среда | Четверг | Пятница | Суббота | Воскресенье | ||
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
ПЛАН-ОТЧЕТ
предоставления социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода
_________________________
(4) - вносятся фио всех помощников по уходу, которые обслуживают гражданина, нуждающегося в уходе.
за _______________________ 20 ___ г.
(месяц)
Наименование социальной услуги | Объем и периодич-ность социальной услуги по уходу | N посещения | Отметка о выполнении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
число месяца | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
день недели (пн, вт, ср, чт, пт, сб, вс) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_________________________
(5) - перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.
ФОРМЫ ЛИСТОВ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ГРАЖДАНИНА
Форма N 1