Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по назначению выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера (утратил силу)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению выплаты единовременного
пособия членам семей граждан, погибших (умерших)
в результате чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера

ФОРМА

Руководителю центра социальной поддержки населения
_,
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу:

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
серия_номер_
кем выдан_
дата выдачи
контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________________________

__________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи ____________________________________
(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,
находившееся на иждивении)

погибшего (умершего) ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда,
подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории Новосибирской области:________________________________________________________________________ ,

(город, район, р.п.)

моим несовершеннолетним детям:

1.___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении
(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства)

2.__________________________________________________________________,

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1.______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность СНИЛС)

2.______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность СНИЛС)

____________________________________________________________________.

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________________________________________________

Расчетный счет: ___________________________________________________________________

Наименование банка: _______________________________________________________________