ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации
_____________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта Новосибирской области об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия в составе:
Председатель комиссии: _________________________________________________
Члены комиссии: _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
провела _________________обследование условий жизнедеятельности заявителя:
(дата)
Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________
______________________________________________________________________
Факт постоянного проживания в жилом помещении _________________________
(Ф.И.О. заявителя)
установлен/не установлен _______________________________________________
(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________
Характер нарушения условий жизнедеятельности:
Критерии нарушения условий жизнедеятельности | Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности | Состояние | |||
Невозможность проживания заявителя в жилых помещениях (местах проживания): | 1) здание (жилое помещение): | ||||
фундамент | Поврежден (частично разрушен)/ не поврежден (частично не разрушен) | ||||
стены | Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены) | ||||
перегородки | Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены) | ||||
перекрытия | Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены) | ||||
полы | Повреждены | ||||
крыша | Повреждена (частично разрушена)/ не повреждена (частично не разрушена) | ||||
окна и двери | Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены) | ||||
отделочные работы | Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены) | ||||
печное отопление | Повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено) | ||||
электроосвещение | Повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено) | ||||
прочие | Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены) | ||||
2) теплоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/ не нарушено | ||||
3) водоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/ не нарушено | ||||
4) электроснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/ не нарушено | ||||
5) возможность использования лифта | Возможно/ | ||||
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | 1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя | Доступно/ | |||
2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта | Возможно/ | ||||
Нарушение санитарноэпидемиологического благополучия заявителя | |||||
Нарушено/ не нарушено | |||||
В соответствии с Административным регламентом факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания).
Факт нарушения условий жизнедеятельности __________________________
(Ф.И.О. заявителя)
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.
(нужное подчеркнуть)
Председатель комиссии:
____________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)