Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по назначению выплаты единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера(Утратил силу)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению выплаты единовременной
материальной помощи гражданам, пострадавшим в
результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

ФОРМА

Руководителю центра социальной поддержки населения
_,
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу:

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
серия_номер_
кем выдан_
дата выдачи
контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________________________

__________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушение условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации:

____________________________________________________________________

(причина нарушения условий жизнедеятельности)

____________________________________________________________________,

(дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1.___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении
(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства)

2.__________________________________________________________________,

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1.______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2.______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________.

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)
Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________________________________________________

Расчетный счет: ___________________________________________________________________

Наименование банка: _______________________________________________________________

БИК ______________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________________