Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по назначению выплаты единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера(Утратил силу)

 Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению выплаты единовременной
материальной помощи гражданам, пострадавшим в
 результате чрезвычайных ситуаций природного
 и техногенного характера

ФОРМА

Руководителю центра социальной поддержки населения
_____________________________________,
от____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ____________________
______________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
 серия___________________номер_________________
кем выдан_____________________________________
дата выдачи____________________________________
контактный телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, _______________________________________________________

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушение условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации:

____________________________________________________________________

(причина нарушения условий жизнедеятельности)

____________________________________________________________________,

(дата нарушения условий жизнедеятельности)

____________________________________________________________________.

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________________________________________________

Расчетный счет: ___________________________________________________________________

Наименование банка: _______________________________________________________________

БИК ______________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________________

Номер банковской карты ____________________________________________________________

«_____» ______________ г. ______________ __________________________________________

             (дата)                                                (подпись)                                     (фамилия, инициалы)