ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________________________
__________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Новосибирской области:__________________________,
(город, район, р.п.)
моими несовершеннолетними детьми:
1.___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении
(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
2.__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС,свидетельство о рождении
(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:
1.______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность СНИЛС, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
2.______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
____________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: _____________________________________________________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________________
Наименование банка: _______________________________________________________________
БИК ______________________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________________
КПП _____________________________________________________________________________
Номер банковской карты ____________________________________________________________
«_____» ______________ г. ______________ __________________________________________