ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, ________________________________________________________
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Новосибирской области:__________________________
(город, район, р.п.)
______________________________________________________________________
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
____________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: _____________________________________________________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________________
Наименование банка: _______________________________________________________________
БИК ______________________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________________
КПП _____________________________________________________________________________
Номер банковской карты ____________________________________________________________
«_____» ______________ г. ______________ __________________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)