Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по назначению выплаты гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера (утратил силу)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению выплаты гражданам финансовой
 помощи в связи с утратой ими имущества первой
необходимости в результате чрезвычайных ситуаций
 природного и техногенного характера

ФОРМА

Руководителю центра социальной поддержки населения
_____________________________________,
от____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ____________________
______________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
серия___________________номер_________________
кем выдан_____________________________________
дата выдачи____________________________________
контактный телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, _____________________________________________________________

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:

______________________________________________________________________

(причина утраты)

______________________________________________________________________,

(дата утраты)

______________________________________________________________________.

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________________________________________________

Расчетный счет: ___________________________________________________________________

Наименование банка: _______________________________________________________________

БИК ______________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________________

Номер банковской карты ____________________________________________________________

«_____» ______________ г. ______________ __________________________________________

             (дата)                                                (подпись)                                     (фамилия, инициалы)