Об оказании единовременной помощи участникам специальной военной операции, проводимой на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, и членам их семей и установлении дополнительных единовременных выплат гражданам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, и членам их семей (с изменениями на 16 апреля 2024 года)

Приложение
к порядку предоставления дополнительной единовременной выплаты членам семей погибших (умерших) граждан, направленных (командированных) для выполнения задач на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, замещавших государственные должности Новосибирской области, муниципальные должности, государственных гражданских служащих Новосибирской области, муниципальных служащих, работников, замещавших в органах публичной власти Новосибирской области должности, не отнесенные к должностям государственной или муниципальной службы, работников организаций и учреждений, подведомственных органам публичной власти Новосибирской области, а также работников иных организаций, расположенных на территории Новосибирской области, принимавших непосредственное участие в выполнении работ (оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности населения и (или) восстановлению объектов инфраструктуры (в том числе по восстановлению вооружения, военной и специальной техники), фортификационному оборудованию рубежей и позиций на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, либо таких граждан (служащих, работников), направленных (командированных) для выполнения задач на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, умерших до истечения одного года со дня их возвращения на территорию Российской Федерации вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных ими при выполнении указанных задач, работ(оказании услуг)
(В редакции, введенной
постановлением Правительства
 области от 23.04.2024 N 202-п, -
см. предыдущую редакцию)

ФОРМА

     Министру труда и социального развития
     Новосибирской области
     от______________________________________,
     ______________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________________
     _______________________________________________

     паспорт (иной документ, удостоверяющий
     личность): серия ___________ номер ________
     кем выдан ____________________________________
     _______________________________________________
     дата выдачи _____________________________
     страховой номер индивидуального
     лицевого счета (СНИЛС) __________________
     контактный телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты

В соответствии с постановлением Правительства Новосибирской области от 13.04.2022 N 157-п «Об оказании единовременной помощи участникам специальной военной операции, проводимой на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, и членам их семей и установлении дополнительных единовременных выплат гражданам, направленным (командированным) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, и членам их семей» прошу предоставить мне __________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

__________________________________________________________________________________

данные паспорта)

как члену семьи (супруге (у), отцу, матери, ребенку) погибшего (умершего) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения, дата смерти)

     
единовременную выплату.

Прошу перечислить единовременную выплату на счет __________________________________________________________________________________

(номер счета)

открытый в ________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

«______» _______________ 20____г. ___________________________ __________________

                              (подпись)                              (расшифровка подписи)

Подтверждаю согласие на обработку указанных в заявлении персональных данных.

Другие члены семьи, имеющие право на единовременную выплату:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

(указываются все члены семьи, имеющие право на единовременную

выплату, известные заявителю)

Подтверждаю, что в заявлении указаны все известные мне лица, имеющие право на получение единовременной выплаты в соответствии с постановлением.

«______» _______________ 20____г. ___________________________ __________________

                             (подпись)                              (расшифровка подписи)