ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении гранта в форме субсидии
______________________________________________________________________
(наименование организации или Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
(номер контактного телефона, адрес электронной почты)
в лице_________________________________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. (последнее- при наличии) руководителя)
просит предоставить в 20___ году финансовую поддержку в форме _____________
______________________________________________________________________
в размере ________________________________________________________ рублей
Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):
1. ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________
2. Дата регистрации _____________________________________________________
3. Место регистрации ____________________________________________________
4. Юридический адрес/фактический адрес (для ИП) __________________________
5. Почтовый адрес ______________________________________________________
6. ИНН ________________________________________________________________
7. Подавала ли организация (индивидуальный предприниматель) заявку на получение финансовой поддержки по иным государственным или муниципальным программам в году подачи настоящей заявки (указать «да» или «нет») ___________
8. Получала ли организация (индивидуальный предприниматель) финансовую поддержку по государственным или муниципальным программам в течение года, предшествующего году подачи заявки (указать «да» или «нет») _________________
8.1. Название программы и формы поддержки _______________________________
______________________________________________________________________
8.2. Дата заключения договора о предоставлении финансовой поддержки_____________________________________________________________
8.3. Сумма поддержки ___________________________________________________
9. Имеет ли организация (индивидуальный предприниматель) просроченную задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иную просроченную задолженность по денежным обязательствам перед областным бюджетом (указать «да» или «нет») ________________________________________
10. Имеет ли организация (индивидуальный предприниматель) неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (указать «да» или «нет»)_______________________
11. Имеет ли организация (индивидуальный предприниматель) просроченную задолженность по выплате заработной платы (указать «да» или «нет») ___________
12. Находится ли организация (индивидуальный предприниматель) в стадии реорганизации/ликвидации (указать «да» или «нет»/причину/форму реорганизации) _________________________________________________________
12.1. Введена ли в отношении юридического лица процедура банкротства(указать «да» или «нет») _________________________________________________________
12.2. Приостановлена ли деятельность юридического лица в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (указать «да» или «нет») ________________________________________________________________
13. Является ли организация иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации)(указать «да» или «нет») ____________
14. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки_____________________________________________________________
15. Информация о проекте организации (индивидуального предпринимателя):
15.1. Название проекта __________________________________________________