Об утверждении Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Новосибирской области государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения Новосибирской области
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности медицинских
организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)

типовая форма

СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности*)

*В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на  каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

**Наименования медицинских изделий, находящихся на оснащении, должны соответствовать наименованиям, указанным в паспорте, регистрационных удостоверениях, сертификатах соответствия.

От заявителя ______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (подпись)

                           Место для печати

(при наличии печати)