ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
N ____________________________ от ________________,
представленных лицензиатом для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
______________________________________________________________________ ,
наименование лицензиата (правопреемника)
представил в министерство здравоохранения Новосибирской области нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности:
I. В связи с:
____*реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
____*реорганизацией юридического лица в форме слияния;
____*изменением наименования юридического лица;
____*изменением адреса места нахождения юридического лица;
____*изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
____*изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
____*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией;
____*изменением наименования лицензируемого вида деятельности, переоформления лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности (для лицензий, действующих до дня вступления в силу Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»);
____*изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом;
____*намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.
N п/п | Наименование документа | Количество листов |
1 | Заявление о переоформлении лицензии** | |
2 | Оригинал действующей лицензии (при наличии)*** | |
3 | Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии*** | |
4 | Доверенность на представителя |
II. В связи с:
____*намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресам мест осуществления, не предусмотренным лицензией;
____*намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией.
N п/п | Наименование документа | Количество листов |
1 | Заявление о переоформлении лицензии** | |
2 | Оригинал действующей лицензии (при наличии)*** | |
3 | Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензии*** | |
4 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ, услуг, в том числе по указанному в заявлении новому адресу, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости** | |
5 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ, услуг, в том числе по указанному в заявлении новому адресу** | |
6 | Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)** | |
7 | Копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и пройденной аккредитации или сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности** | |
8 | Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности** | |
9 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)** | |
10 | Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)** | |
11 | Сведения о внесении информации в федеральный регистр медицинских работников единой системы о профессиональной подготовке специалистов, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг)** | |
12 | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии*** | |
13 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ, услуг, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости*** | |
14 | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности*** | |
15 | Доверенность на представителя лицензиата** |
*Нужное указать.
**Документы, необходимые для переоформления лицензии.