ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
N ________________________ от ___________,
представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в министерство здравоохранения Новосибирской области нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
N п/п | Наименование документа | Коли-чество листов |
1 | Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием планируемых к выполнению работ, оказанию услуг | |
2 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ, услуг, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости | |
3 | Копии документов, подтверждающих наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ, услуг | |
4 | Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) | |
5 | Копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и пройденной аккредитации или сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности | |
6 | Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | |
7 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | |
8 | Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | |
9 | Сведения о внесении информации в федеральный регистр медицинских работников единой системы о профессиональной подготовке специалистов, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг) | |
10 | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии* | |
11 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ, услуг, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости* | |
12 | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности* | |
13 | Доверенность на представителя соискателя лицензии |
*Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы приняты | Документы сданы | ||
Должность должностного лица министерства | Руководитель соискателя лицензии (представитель соискателя лицензии по доверенности от «____» ________ 20___ г. N __________) | ||
Фамилия | Фамилия | ||
Имя | Имя | ||
Отчество | Отчество (при наличии) | ||
(подпись) | (подпись) | ||