Об утверждении Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Новосибирской области государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения Новосибирской области
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности медицинских
организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)

типовая форма

СВЕДЕНИЯ
о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций
о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

От заявителя ______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (подпись)

                            Место для печати

(при наличии печати)