Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Новосибирской области государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения Новосибирской области
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности медицинских
организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)

типовая форма

СВЕДЕНИЯ
о внесении информации в федеральный регистр медицинских работников единой системы о профессиональной подготовке специалистов, заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры
для выполнения заявленных видов работ (услуг)


Наименование работ и услуг	Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалистов с высшим и средним профессиональным образованием	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; дата выдачи)
		Диплом об образовании	Документ о прохождении последипломной подготовки	Документ о профессиональной переподготовке	Усовершенствование, сертификат или свидетельство об аккредитации

От заявителя ______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (подпись)

Место для печати

(при наличии печати)