Регистрационный номер: N_____________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности
от ________________________________________________________________________________
(указать наименование юридического лица, фамилию, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица - получателя сведений из реестра лицензии)
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности, предоставленной
Наименование юридического лица, фамилия, имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Дата выдачи и номер лицензии, по которой предоставляются сведения из реестра лицензий | от _______________ N ________________, (при наличии информации) предоставленной _____________________ (наименование лицензирующего органа) |
Сведения из реестра лицензий прошу предоставить: | |
___*в виде копии приказа министерства о принятом решении | ___*в форме электронного документа; ___*на бумажном носителе лично; ___* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
____* в виде выписки из реестра лицензий | ___*в форме электронного документа; ___*на бумажном носителе лично; ___*на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
Адрес электронной почты заявителя | |
Почтовый адрес заявителя (для направления сведений на бумажном носителе) | |
*Нужное указать.
Реквизиты документа, подтверждающего внесение платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе (предоставляется по инициативе заявителя):
_______________________________________________________________________________
(дата внесения платы, наименование документа, номер документа, наименование органа (организации), выдавшего документ; иные сведения, подтверждающие внесение платы)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность (при наличии), дата, подпись)
М.П. (при наличии печати)