Регистрационный номер: N__________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
____________________Медицинская деятельность__________________
(указать вид деятельности)
Регистрационный номер лицензии, действие которой прекращается
N_____________________ от «____» ____________ 20___ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование лицензиата/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные индивидуального предпринимателя | |
2 | Сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется) | |
3 | Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
4 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/Государственный регистрационный номер записи | |
5 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
6 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, осуществление которого прекращается | |
7 | Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности | |
8 | Номер телефона (в случае, если имеется - адрес электронной почты) | |
9 | Форма получения заявителем уведомления о решении лицензирующего органа | ____*На бумажном носителе лично. ____*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. ____*В форме электронного документа |
*Нужное указать.
От заявителя __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись, дата)
Место для печати
(при наличии печати)
__________________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить лицензируемый вид деятельности, обязан представить или направить в министерство заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).