Регистрационный номер: __________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Регистрационный номер лицензии N ___________ от «____» ___________ 20___ г.,
предоставленной _________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:
____*реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
____*реорганизацией юридического лица в форме слияния;
____*изменением наименования юридического лица;
____*изменением адреса места нахождения юридического лица;
____*изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
____*изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
____*изменения наименования лицензируемого вида деятельности, переоформления лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности (для лицензий, действующих до дня вступления в силу Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»);
____*изменения в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом;
____*с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией;
____*с намерения лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг;
____*с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу(ам) мест осуществления, не предусмотренному(ым) лицензией;
____*с намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией;
N п/п | Перечень сведений | Сведения о лицензиате | Новые сведения | |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные индивидуального предпринимателя | |||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||
3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | |||
4 | Адрес места нахождения юридического лица/ | |||
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | |||
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений | Наименование документа ______________________ Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ серия ____________ N _______________ | Наименование документа ______________________ Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ серия ____________ N _______________ | |
7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования) | Наименование документа: серия _________ N ____________________ Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Адрес органа __________________________ | ||
8 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||
9 | Данные документа о постановке лицензиата | Наименование документа: _______________________ серия _____N___________ выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ | Наименование документа: ________________________ серия ______ N___________ выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ | |
10 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | _________________ | __________________ | |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность | Выполняемые работы, оказываемые услуги | Выполняемые работы, оказываемые услуги по указанному адресу: | ||
11 | Контактный телефон, факс, адрес электронной почты | |||
12 | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты | ||
13 | Форма и способ получения уведомления о переоформлении/об отказе | ____*На бумажном носителе лично. ____*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. ____*В форме электронного документа | ||
14 | Форма и способ получения выписки из реестра лицензий (заполняется в случае необходимости выписки) | ___*В форме электронного документа ___*, **На бумажном носителе лично ___*, **На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||
15 | ____*В связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу(ам), не предусмотренному(ым) лицензией (далее - новый(е) адрес(а) | |||
15.1 | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
| ____________________________________ | ||
15.2 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ, услуг и отвечающих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, по указанным новым адресам | Наименование документа ______________ серия _____________ N ________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ ____________________________________ Дата выдачи _________________________ | ||
15.3 | Реквизиты санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии помещений требованиям санитарных правил по указанным новым адресам | Наименование документа ______________ серия _________ N ____________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ ____________________________________ Дата выдачи _________________________ | ||
15.4 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных | согласно приложению N 2 к Административному регламенту | ||
15.5 | Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций о наличии | согласно приложению N 3 к Административному регламенту | ||
15.6 | Сведения о внесении информации в федеральный регистр медицинских работников единой системы | согласно приложению N 4 к Административному регламенту | ||
16 | ____*В связи с намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, ранее не предусмотренные лицензией (далее - новые работы, новые услуги) | |||
16.1 | Перечень новых работ, услуг, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать при осуществлении медицинской деятельности. | _____________________________________ _____________________________________ | ||
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы, оказывать новые услуги | _____________________________________ | |||
16.2 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих лицензиату | Наименование документа _______________ серия ________ N _____________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ __________________ Дата выдачи _________________________ | ||
16.3 | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, в которых выполняются новые работы, оказываются новые услуги, требованиям санитарных правил | Наименование документа ______________ серия _________N ____________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ ______________________________________ Дата выдачи _________________________ | ||
16.4 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных | |||
16.5 | Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций о наличии | |||
16.6 | Сведения о внесении информации в федеральный регистр медицинских работников единой системы | |||
17 | ____*В связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией | |||
17.1 | Адреса, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. | Адрес: ______________________________ ____________________________________ | ||
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность | Работы и услуги, составляющие медицинскую деятельность: ____________________________________ ____________________________________ | |||
17.2 | Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения работ, оказания услуг, предусмотренных лицензией | |||
18 | ____*В связи с прекращением выполнения некоторых работ, оказания некоторых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренных лицензией | |||
18.1 | Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает осуществлять. | Перечень работ, услуг, составляющих медицинскую деятельность: _____________________________________ | ||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________________________ | |||
*Нужное указать.
**Указывается только при внесении платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе.
в лице ______________________________________________________________________,