Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Новосибирской области от 09.02.2015 N 49-п

Приложение N 2
к размеру и порядку выплаты компенсации
поставщикам социальных услуг, предоставляющим
гражданам социальные услуги, предусмотренные
индивидуальной программой, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг в Новосибирской
области, но не участвующим в выполнении
государственного задания (заказа)

ФОРМА

АКТ
об оказании социальных услуг гражданам, признанным нуждающимися
в социальном обслуживании, поставщиком социальных услуг, предоставляющим гражданам социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Новосибирской области, но не участвующим
в выполнении государственного задания (заказа) за период: _________________

Уполномоченный орган, разработавший индивидуальную программу предоставления социальных услуг: ______________________________________________________________________

Паспортные данные либо данные свидетельства о рождении (для получателей социальных услуг, не достигших возраста 14 лет) получателя социальных услуг, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактный телефон (при наличии) получателя социальных услуг:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Паспортные данные, место жительства (пребывания), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактный телефон (при наличии) законных представителей, если получателем социальных услуг является несовершеннолетний ребенок или гражданин, признанный недееспособным:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


	N п/п	Перечень (наимено-вание) оказанных социальных услуг	Форма предоставления социальных услуг (стационарная, полустационарная, на дому)	Объем оказан-ныхсоци-альныхуслуг	Стоимость единицы социальной услуги (рублей) (по тарифу)		Стоимость оказанных социальных услуг (рублей)	Размер оплаты социальных услуг получателем социальных услуг, предоставленных за частичную плату (рублей)	Размер компен-сации за предо-ставле-ние ока-занныхсоци-альных услуг (рублей)
	1
	2
	Итого	-	-	-	-
Поставщик социальных услуг						Получатель социальных услуг
_______________/ ________________ «____» ____________ 20___ г. М.П. (при наличии)						_______________/ ________________ «____» ____________ 20___ г.

_________».

Текст документа сверен по:

рассылка