ФОРМА
В министерство труда и социального развития Новосибирской области
от_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _______________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): серия__________номер____________
кем выдан________________________________
_________________________________________
дата выдачи_______________________________
страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС)____________________
контактный телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты близким родственникам (супругу (супруге), не вступившему (не вступившей) в повторный брак, брату, сестре, сыну, дочери) участников Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, умерших до 12 июня 1990 года, на приобретение надгробных памятников
В соответствии с Законом Новосибирской области от 29.12.2004 N 253-ОЗ «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Новосибирской области» я, _____________________________________________,
_____________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
прошу предоставить единовременную денежную выплату на приобретение надгробного памятника участнику Великой Отечественной войны, умершему до 12 июня 1990 года, ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
______________________________________________________________________.
дата смерти участника Великой Отечественной войны)
Я являюсь близким родственником указанному лицу (отметить нужное):
супругой (супругом);
братом, сестрой;
сыном, дочерью.
Прошу денежную выплату предоставить одним из указанных способов: перечислить в кредитную организацию: ______________________________
________________________________ ___________________________________
(наименование банка) (лицевой счет)
__________________ _____________ __________________________________.
(ИНН) (БИК) (корреспондентский счет)
доставить по адресу:_____________________________________________.
(адрес, организация почтовой связи)
К заявлению прилагаю копии следующих документов: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).