ФОРМА
В министерство труда и социального развития Новосибирской области
от_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _______________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): серия__________номер____________
кем выдан________________________________
_________________________________________
дата выдачи_______________________________
страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС)____________________
контактный телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты на организацию поездок к местам боевых действий в период Великой Отечественной войны участникам Великой Отечественной войны 1941-1945 годов
В соответствии с Законом Новосибирской области от 29.12.2004 N 253-ОЗ «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Новосибирской области» я,______________________________________________,
______________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
прошу предоставить единовременную денежную выплату на организацию поездки к местам боевых действий в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов ____________________________________________________________
(наименования(е) мест(а) боевых действий)
_____________________________________________________________________.
Прошу денежную выплату предоставить одним из указанных способов: перечислить в кредитную организацию: ______________________________
________________________________ ___________________________________
(наименование банка) (лицевой счет)
__________________ _____________ __________________________________.
(ИНН) (БИК) (корреспондентский счет)
доставить по адресу:_____________________________________________.
(адрес, организация почтовой связи)
К заявлению прилагаю копии следующих документов: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).
«____» _____________ 20___ г. __________________________
(дата) (подпись заявителя)
__________