Об определении индивидуальной потребности граждан пожилого возраста и инвалидов при определении нуждаемости в социальном обслуживании, в том числе для включения в систему долговременного ухода (утратил силу)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 11
к Порядку
определения индивидуальной потребности граждан
пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в
 постороннем уходе, при определении нуждаемости
 в социальном обслуживании, в том числе для
включения в систему долговременного ухода

ФОРМА

Документация по уходуза гражданами пожилого возраста и инвалидами
(стационарная форма социального обслуживания)

Раздел 1. Титульный лист

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _____________________________________.

Дата рождения ____________________________________________________________________.

Место рождения___________________________________________________________________.

Гражданство______________________________________________________________________.

Вероисповедание __________________________________________________________________.

Последнее место жительства________________________________________________________.

Семейное положение _______________________________________________________________.

Медицинские диагнозы _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

Рост ___________________________________. Вес ______________________________________.

Члены семьи ______________________________________________________________________.

Телефон__________________________________________________________________________.

Дата типизации __.__.20__. Группа нуждаемости ________. Уровень нуждаемости ___________.

Группа инвалидности/на какой срок __________________________________________________.

Наличие ИПРА (ИПР)/дата составления _______________________________________________.

Опекунство (попечительство)________________________________________________________.

Наличие очков/ортезов/протезов _____________________________________________________.

Наличие зубных протезов/слухового аппарата__________________________________________.

Наличие вспомогательных средств передвижения (ходунки, кресла-коляски, опорные трости)__________________________________________________________________________________.

Примечания (аллергия, приступы и т.д.) _______________________________________________.

Раздел 2. Биографические сведения

I. Детство и юность

Родители __________________________________________________________________________