Об определении индивидуальной потребности граждан пожилого возраста и инвалидов при определении нуждаемости в социальном обслуживании, в том числе для включения в систему долговременного ухода (утратил силу)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 10
к Порядку
определения индивидуальной потребности граждан
пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в
 постороннем уходе, при определении нуждаемости
 в социальном обслуживании, в том числе для
включения в систему долговременного ухода

ФОРМА

Документация по уходу за гражданами пожилого возраста и инвалидами
(в форме социального обслуживания на дому и(или) в полустационарной форме социального обслуживания)

Раздел 1. Титульный лист

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _____________________________________.

Дата рождения ____________________________________________________________________.

Контактное лицо ___________________________________________________________________.

Телефон __________________________________________________________________________.

Ответственный сотрудник в организации социального обслуживания ______________________

__________________________________________________________________________________.

((должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

Телефон __________________________________________________________________________.

Раздел 2. Биографические сведения

I. Детство и юность

Родители __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

Живы/умерли (дата смерти) _________________________________________________________.

Сестры/братья _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

К кому из членов семьи имеет особенную привязанность ________________________________.

Место рождения, переезды ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

II. Профессия и семья

Профессиональная деятельность (образование, место работы) _____________________________

__________________________________________________________________________________.