Об определении индивидуальной потребности граждан пожилого возраста и инвалидов при определении нуждаемости в социальном обслуживании, в том числе для включения в систему долговременного ухода (утратил силу)

Дата интервью

Дата интервью

Дата интервью

__.__.20__

__.__.20__

__.__.20__

1.

Передвижение вне дома:

Баллы

Инт. 1

Инт. 2

Инт. 3

1.1.

выходит из здания без проблем

0

1.2.

не выходит из здания зимой

0,75

1.3.

выходит из здания только с сопровождающим

1

1.4.

вообще не выходит из здания

2

2.

Способность выполнять уборку и поддерживать порядок:

Баллы

Инт. 1

Инт. 2

Инт. 3

2.1.

убирает жилье без труда, может выполнять влажную уборку

0

2.2.

сам вытирает пыль, поддерживает чистоту в комнате. Нуждается в незначительной помощи для наведения порядка в комнате

0,5

2.3.

нуждается в значительной помощи для наведения порядка в комнате

1

2.4.

не в состоянии выполнять никаких работ по наведению порядка

2

3.

Стирка:

Баллы

Инт. 1

Инт. 2

Инт. 3

3.1.

не нуждается в помощи при стирке

0

3.2.

нуждается в помощи при любом способе стирки (ручной или машинной)

0,5

3.3.

не в состоянии выполнять стирку

1

4.

Приготовление пищи:

Баллы

Инт. 1

Инт. 2

Инт. 3

4.1.

не нуждается в помощи при приготовлении горячих блюд

0

4.2.

нуждается в частичной помощи в процессе приготовления горячей пищи и обращении с кипятком, но может самостоятельно готовить холодные блюда

1

4.3.

не в состоянии приготовить никакую пищу

2

5.

Передвижение по зданию:

Баллы

Инт. 1

Инт. 2

Инт. 3

5.1.

самостоятельно передвигается по зданию

0

5.2.

передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок)

0

5.3.

передвигается с помощью приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании

0,5

5.4.

передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по зданию

0,5

5.5.

на кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и/или передвигаться в ней по зданию

1

5.6.

полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске

1,5

5.7.

полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий

1,5

6.

Падения в течение последних трех месяцев:

Баллы

Инт. 1

Инт. 2

Инт. 3

6.1.

не падает

0

6.2.

не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений

0

6.3.

падает, но может встать самостоятельно

0

6.4.

иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)

0,5

6.5.

падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи

1

7.

Одевание:

Баллы

Инт. 1

Инт. 2

Инт. 3

7.1.

одевается без посторонней помощи

0

7.2.

нуждается в небольшой помощи при одевании

0,5

7.3.

нуждается в значительной помощи при одевании или полностью зависим от посторонней помощи

1

8.

Личная гигиена:

Баллы

Инт. 1

Инт. 2

Инт. 3

8.1.

моется без посторонней помощи. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом

0

8.2.

требуется наблюдение персонала при купании в душевой/санитарной комнате, при этом моется самостоятельно. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом

0,5

8.3.

нуждается в небольшой помощи персонала при купании (например: в получении воды нужной температуры и/или бритье и/или мытье головы и/или ног и/или умывании лица и/или чистке зубов)

1

8.4.

нуждается в активной помощи персонала при купании, например, мытье интимных частей тела и/или спины

1,5

8.5.

необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием

2

9.

Прием пищи и прием лекарств:

Баллы

Инт. 1

Инт. 2

Инт. 3

9.1.

ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств

0

9.2.

ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в подаче и разогревании пищи и/или подготовке порции лекарств

0,5

9.3.

нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и/или их приеме

1

9.4.

нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием

1,5

10.

Мочеиспускание и дефекация:

Баллы

Инт. 1

Инт. 2

Инт. 3

10.1.

контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье

0

10.2.

частично контролирует естественные потребности.Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья. Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Осуществляет гигиену после туалета самостоятельно

0,5

10.3.

частично контролирует естественные потребности.Нуждается в значительной помощи при использовании абсорбирующего белья или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой. Необходима помощь в осуществлении гигиены после туалета

1

10.4.

частично контролирует естественные потребности.Не может поменять себе абсорбирующее белье.Не может пользоваться туалетной комнатой, но может пользоваться санитарным креслом

1,5

10.5.

контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием

2

10.6.

не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи

2

11.

Присмотр:

Баллы

Инт. 1

Инт. 2

Инт. 3

11.1.

не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции, например, пить

0

11.2.

есть необходимость в частичном присмотре, требует регулярного внимания персонала, например, проведения позиционирования в кровати и/или регулярного наблюдения и поддержки при расстройствах поведения, памяти и т.д.

3

11.3.

опасен для себя и для окружающих, требуется постоянное наблюдение персонала

6

12.

Слух:

Баллы

Инт. 1

Инт. 2

Инт. 3

12.1.

хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей

0

12.2.

плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях

0,5

12.3.

глухой

1

13.

Опасное (пагубное поведение). Наличие зависимостей:

Баллы

Инт. 1

Инт. 2

Инт. 3

13.1.

поведение обычно/типично

0

13.2.

умеренно или не систематически проявляет враждебность или имеет приверженность к пагубным привычкам (алкоголь, табакокурение)

0,5

13.3.

часто и в тяжелой форме проявляет враждебность или приверженность к пагубным привычкам (алкоголизм и иные пагубные зависимости)

1

14.

Наличие внешних ресурсов:

Баллы

Инт. 1

Инт. 2

Инт. 3

14.1.

получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций

0

14.2.

получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций

0,5

14.3.

нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)

1

Общее количество баллов

Типизатор

_______________

((должность))/_______________________________/

((фамилия, имя отчество (последнее - при наличии))_________

((подпись))

Типизатор

_______________

((должность))/_______________________________/

((фамилия, имя отчество (последнее - при наличии))_________