Об определении индивидуальной потребности граждан пожилого возраста и инвалидов при определении нуждаемости в социальном обслуживании, в том числе для включения в систему долговременного ухода (утратил силу)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Порядку
определения индивидуальной потребности граждан
пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в
 постороннем уходе, при определении нуждаемости
 в социальном обслуживании, в том числе для
включения в систему долговременного ухода     

ФОРМА

АКТ
обследования условий жизнедеятельности гражданина

I. Автобиографические данные

Дата обследования «___» ____________20___г.

Фамилия, имя, отчествообследуемого гражданина: _____________________________________.

((фамилия, имя, отчество (при наличии))

Проводилось обследование жилищно-бытовых и социальных условий проживания: __________________________________________________________________________________.

(первичный)(, повторный)

Дата рождения ____________________________________________________________________.
Адрес места жительства (регистрации) ________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией по месту жительства)

Примечание _______________________________________________________________________.

((изменения адреса))

Адрес места пребывания(регистрации) ________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

((адрес места пребывания, подтвержденный регистрацией по месту пребывания))

Примечание _______________________________________________________________________.

((изменения адреса))

Адрес фактического проживания и проведения обследования: _____________________________
__________________________________________________________________________________.

((заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания))

Номер мобильного телефона: ________________________________________________________.
Номер домашнего телефона: _________________________________________________________.
Примечание (изменения) ____________________________________________________________.
Социальный статус обследуемого: ____________________________________________________.
Основание проведения обследования: _________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

((указываются заявление обследуемого лица либо сведения, поступившие от должностных лиц организаций (медицинских организаций и других организаций) и иных граждан, дата поступления заявления/сведений))

Если обследуемый самостоятельно не может рассказать о себе и показать свое жилье, то:

1. укажите родственника/иного человека, который рассказал об условиях проживания __________________________________________________________________________________,

((фамилия, имя, отчество (при наличии))

либо

2. отметьте, что есть сложности коммуникации с обследуемым:

не говорит, не слышит, не понимает, слабовидящий, слепой  

((нужное подчеркнуть))

- Акт составлен без его участия.

II. Состояние здоровья