Недействующий

Об определении индивидуальной потребности граждан пожилого возраста и инвалидов при определении нуждаемости в социальном обслуживании, в том числе для включения в систему долговременного ухода (утратил силу)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Порядку
определения индивидуальной потребности граждан
пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в
 постороннем уходе, при определении нуждаемости
 в социальном обслуживании, в том числе для
включения в систему долговременного ухода



ФОРМА

_____________________________________
_____________________________________
((наименование )(уполномоченного органа,)
( в который предоставляется заявление))
от __________________________________,
((фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина))
__________________, __________________
( (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина))
____________________________________
______________________________________
((реквизиты документа, удостоверяющего личность)
______________________________________
____________________________________
((гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
на территории Новосибирской области))
_____________________________________
((контактный телефон))

от ___________________________________
_____________________________________,
((фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
 наименование государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного
 объединения, преоставляющих интересы гражданина)
____________________________________________
______________________________________
____________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного объединения))


ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социального обслуживания в рамках системы долговременного ухода


Прошу предоставить мне социальные услуги, входящие в социальный пакет долговременного ухода, в форме (формах) социального обслуживания ___________________________________________________________________________________

((указывается форма (формы) социального обслуживания)

в объеме __________________________________________________________________________,

((указывается объем предоставления социального пакета)

оказываемые ______________________________________________________________________

((указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)(, предоставляющий (предоставляющие) социальные услуги, входящие в социальный пакет долговременного ухода)())(
)

Нуждаюсь в социальных услугах, входящих в социальный пакет (отметить нужное):

1. Помощь в приеме и приготовлении пищи (в том числе осуществление кормления) гражданам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно (полностью или частично) осуществлять прием пищи:



приготовление горячего блюда (помощь в приготовлении пищи)



помощь (содействие) в приготовлении пищи (полуфабрикатов) (помощь в приготовлении пищи)



помощь в приеме пищи (кормление)



питье (оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))

2. Обеспечение питанием граждан, нуждающихся в питании, в период их нахождения в организациях социального обслуживания, предоставляющих социальные услуги в полустационарной форме социального обслуживания, в том числе в отделениях (центрах) дневного пребывания (далее - отделение дневного пребывания), в соответствии с утвержденными нормативами:



обеспечение питанием согласно утвержденным нормативам

3. Обеспечение отдыха (сна) гражданам, нуждающимся в отдыхе (сне), в период их нахождения в отделении дневного пребывания:



предоставление площади жилых помещений согласно утвержденным нормативам



обеспечение мебелью согласно утвержденным нормативам



обеспечение постельными принадлежностями (граждан, полностью утратившим способность к самообслуживанию) (обеспечение мягким инвентарем (одеждой, обувью, нательным бельем и постельными принадлежностями) согласно утвержденным нормативам)



обеспечение постельными принадлежностями (граждан, частично утратившим и сохранившим способность к самообслуживанию)(обеспечение мягким инвентарем (одеждой, обувью, нательным бельем и постельными принадлежностями) согласно утвержденным нормативам)

4. Помощь в выполнении санитарно-гигиенических процедур (осуществление ухода) гражданам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно (полностью или частично) осуществлять уход за собой



причесывание(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



чистка зубов или уход за полостью рта(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



гигиена тела общая (гигиеническая ванна)(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



гигиена тела частичная(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



мытье головы шампунем, мылом(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



стрижка ногтей (с предварительной подготовкой)(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



бритье лица(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



смена нательного белья (ночная сорочка, трусы, майка)(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



одевание и раздевание(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



замена постельного белья(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



замена памперса(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



оказание помощи в пользовании туалетом (судном, уткой)(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



вынос горшка (судна, утки) с последующей обработкой(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



помощь в использовании калоприемника и мочеприемника (с мешком)(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



обработка кожных покровов(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



перемена положения тела(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))

5. Помощь в передвижении (перемещении) граждан, не способных по состоянию здоровья самостоятельно (полностью или частично) обеспечивать свою мобильность, в том числе в прогулке:



помощь в передвижении (оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены))



сопровождение на прогулке индивидуальной (сопровождение на прогулке)



сопровождение на прогулке коллективной(сопровождение на прогулке)



сопровождение вне дома, в том числе к врачу



сопровождение нуждающегося вне учреждения (коллективное) (организация транспортировки для лечения, обучения, участия в культурных мероприятиях, если по состоянию здоровья имеются противопоказания пользования общественным транспортом)



сопровождение нуждающегося вне учреждения (индивидуальное)(организация транспортировки для лечения, обучения, участия в культурных мероприятиях, если по состоянию здоровья имеются противопоказания пользования общественным транспортом)

6. Консультирование по социально-бытовым вопросам:



индивидуальное занятие(обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах, пользованию объектами социальной инфраструктуры, транспортом)



групповое занятие(обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах, пользованию объектами социальной инфраструктуры, транспортом)



обучение основам домоводства, в том числе приготовление пищи, мелкий ремонт одежды, уход за квартирой

7. Обеспечение присмотра за гражданами, не способными по состоянию здоровья самостоятельно (полностью или частично) ориентироваться или контролировать свое поведение (с целью обеспечения их безопасности)



присмотр на дому (сиделка)

8. Обеспечение наблюдения за гражданами, не способными по состоянию здоровья самостоятельно (полностью или частично) контролировать свое состояние здоровья (с целью выявления отклонений в состоянии здоровья)



вызов врача(организация оказания медицинской помощи в медицинской организации в стационарных условиях (в том числе предварительная запись, оформление документов, необходимых для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, вызов врача))



измерение температуры тела, артериального давления (выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарств и др.))



социально-медицинский патронаж (систематическое наблюдение за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья)

9. Помощь в приеме лекарственных средств (контроль за их приемом), помощь в использовании изделий медицинского назначения, технических средств реабилитации:



контроль за приемом лекарств (раздача лекарств), закапывание капель, проведение ингаляции (выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарств и др.))



помощь в пользовании очками или слуховыми аппаратами



доставка технического средства ухода или реабилитации автотранспортом учреждения(содействие в обеспечении техническими средствами ухода и реабилитации (в том числе доставка технических средств ухода или реабилитации))



подбор и выдача технических средств реабилитации(содействие в обеспечении техническими средствами ухода и реабилитации (в том числе доставка технических средств ухода или реабилитации))

10. Помощь в выполнении медицинских рекомендаций (назначений) (контроль за их выполнением):



выписка льготных рецептов(содействие в обеспечении по заключению врачей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями)



приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения (содействие в обеспечении по заключению врачей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями)



содействие в изготовлении изделий медицинского назначения по индивидуальному заказу(содействие в обеспечении по заключению врачей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями)

11. Помощь в проведении оздоровительных мероприятий, занятий по адаптивной физической культуре, направленных на поддержание здорового образа жизни, физической активности:



проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни



оказание помощи в выполнении физических упражнений (оказание содействия в проведении оздоровительных мероприятий, в том числе содействие в организации оздоровления и санаторно-курортного лечения согласно медицинским показаниям)

12. Консультирование по социально-медицинским вопросам:



консультирование по социально-медицинским вопросам (в том числе вопросам поддержания и сохранения здоровья получателей социальных услуг, проведения оздоровительных мероприятий)

13. Обучение навыкам пользования средствами ухода и техническими средствами реабилитации:



обучение инвалидов пользованию техническими средствами реабилитации

14. Обучение альтернативной и дополнительной коммуникации:



организация предоставления услуг по переводу на язык жестов при реализации индивидуальной программы реабилитации инвалидов (для инвалидов по слуху)



организация обучения инвалидов по зрению письму по Брайлю



оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности

15. Общение (выслушивание, подбадривание, мотивирование) в целях создания комфортной среды, предотвращения возможных неблагоприятных ситуаций, устранения раздражающих факторов



содействие в коллективном посещении театров, выставок, экскурсий, музеев, культурных мероприятий, приобретение билетов для группы из 5 человек (организация досуга и отдыха (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия, в том числе в группах взаимоподдержки, клубах общения), формирование позитивных интересов)



организация и проведение клубной и кружковой работы для формирования и развития позитивных интересов(организация досуга и отдыха (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия, в том числе в группах взаимоподдержки, клубах общения), формирование позитивных интересов)



проведение бесед и дискуссий(организация досуга и отдыха (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия, в том числе в группах взаимоподдержки, клубах общения), формирование позитивных интересов)

16. Проведение социально-реабилитационных мероприятий:



гимнастика(проведение занятий по адаптивной физической культуре)



подбор индивидуального физкультурно-оздоровительного комплекса (проведение занятий по адаптивной физической культуре)

17. Содействие общению граждан, нуждающихся в постороннем уходе, с их родными и близкими:



содействие в восстановлении утраченных контактов и связей с семьей, внутри семьи



оказание помощи в написании и прочтении писем



отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции


В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: __________________________________________________________________________________

((указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина))

     Условия проживания и состав семьи: ___________________________________________
__________________________________________________________________________________

(указываются условия проживания и состав семьи)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг _____________________________   ________________________.

(согласен/не согласен)                                                       (подпись)

На проведение типизации: __________________________   ________________________.

(согласен/не согласен)                                                  (подпись)

Также мне разъяснено, что социальный пакет долговременного ухода может отличаться от заявленной мной нуждаемости в социальных услугах. Социальный пакет долговременного ухода будет сформирован только из выявленных у меня дефицитов самообслуживания и возможности предоставления социальных услуг в зависимости от формы (форм) социального обслуживания. ______________________________

   (подпись)