ФОРМА
_____________________________________
_____________________________________
((наименование )(уполномоченного органа,)
( в который предоставляется заявление))
от __________________________________,
((фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина))
__________________, __________________
( (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина))
____________________________________
______________________________________
((реквизиты документа, удостоверяющего личность)
______________________________________
____________________________________
((гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
на территории Новосибирской области))
_____________________________________
((контактный телефон))
от ___________________________________
_____________________________________,
((фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного
объединения, преоставляющих интересы гражданина)
____________________________________________
______________________________________
____________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного объединения))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социального обслуживания в рамках системы долговременного ухода
Прошу предоставить мне социальные услуги, входящие в социальный пакет долговременного ухода, в форме (формах) социального обслуживания ___________________________________________________________________________________
((указывается форма (формы) социального обслуживания)
в объеме __________________________________________________________________________,
((указывается объем предоставления социального пакета)
оказываемые ______________________________________________________________________
((указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)(, предоставляющий (предоставляющие) социальные услуги, входящие в социальный пакет долговременного ухода)())(
)
Нуждаюсь в социальных услугах, входящих в социальный пакет (отметить нужное):
1. Помощь в приеме и приготовлении пищи (в том числе осуществление кормления) гражданам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно (полностью или частично) осуществлять прием пищи: | |
| приготовление горячего блюда (помощь в приготовлении пищи) |
| помощь (содействие) в приготовлении пищи (полуфабрикатов) (помощь в приготовлении пищи) |
| помощь в приеме пищи (кормление) |
| питье (оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
2. Обеспечение питанием граждан, нуждающихся в питании, в период их нахождения в организациях социального обслуживания, предоставляющих социальные услуги в полустационарной форме социального обслуживания, в том числе в отделениях (центрах) дневного пребывания (далее - отделение дневного пребывания), в соответствии с утвержденными нормативами: | |
| обеспечение питанием согласно утвержденным нормативам |
3. Обеспечение отдыха (сна) гражданам, нуждающимся в отдыхе (сне), в период их нахождения в отделении дневного пребывания: | |
| предоставление площади жилых помещений согласно утвержденным нормативам |
| обеспечение мебелью согласно утвержденным нормативам |
| обеспечение постельными принадлежностями (граждан, полностью утратившим способность к самообслуживанию) (обеспечение мягким инвентарем (одеждой, обувью, нательным бельем и постельными принадлежностями) согласно утвержденным нормативам) |
| обеспечение постельными принадлежностями (граждан, частично утратившим и сохранившим способность к самообслуживанию)(обеспечение мягким инвентарем (одеждой, обувью, нательным бельем и постельными принадлежностями) согласно утвержденным нормативам) |
4. Помощь в выполнении санитарно-гигиенических процедур (осуществление ухода) гражданам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно (полностью или частично) осуществлять уход за собой | |
| причесывание(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| чистка зубов или уход за полостью рта(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| гигиена тела общая (гигиеническая ванна)(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| гигиена тела частичная(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| мытье головы шампунем, мылом(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| стрижка ногтей (с предварительной подготовкой)(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| бритье лица(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| смена нательного белья (ночная сорочка, трусы, майка)(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| одевание и раздевание(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| замена постельного белья(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| замена памперса(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| оказание помощи в пользовании туалетом (судном, уткой)(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| вынос горшка (судна, утки) с последующей обработкой(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| помощь в использовании калоприемника и мочеприемника (с мешком)(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| обработка кожных покровов(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| перемена положения тела(оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
5. Помощь в передвижении (перемещении) граждан, не способных по состоянию здоровья самостоятельно (полностью или частично) обеспечивать свою мобильность, в том числе в прогулке: | |
| помощь в передвижении (оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера с учетом состояния здоровья получателя социальных услуг (в том числе стрижка волос, замена постельного белья, перемена положения тела, предоставление предметов личной гигиены)) |
| сопровождение на прогулке индивидуальной (сопровождение на прогулке) |
| сопровождение на прогулке коллективной(сопровождение на прогулке) |
| сопровождение вне дома, в том числе к врачу |
| сопровождение нуждающегося вне учреждения (коллективное) (организация транспортировки для лечения, обучения, участия в культурных мероприятиях, если по состоянию здоровья имеются противопоказания пользования общественным транспортом) |
| сопровождение нуждающегося вне учреждения (индивидуальное)(организация транспортировки для лечения, обучения, участия в культурных мероприятиях, если по состоянию здоровья имеются противопоказания пользования общественным транспортом) |
6. Консультирование по социально-бытовым вопросам: | |
| индивидуальное занятие(обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах, пользованию объектами социальной инфраструктуры, транспортом) |
| групповое занятие(обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах, пользованию объектами социальной инфраструктуры, транспортом) |
| обучение основам домоводства, в том числе приготовление пищи, мелкий ремонт одежды, уход за квартирой |
7. Обеспечение присмотра за гражданами, не способными по состоянию здоровья самостоятельно (полностью или частично) ориентироваться или контролировать свое поведение (с целью обеспечения их безопасности) | |
| присмотр на дому (сиделка) |
8. Обеспечение наблюдения за гражданами, не способными по состоянию здоровья самостоятельно (полностью или частично) контролировать свое состояние здоровья (с целью выявления отклонений в состоянии здоровья) | |
| вызов врача(организация оказания медицинской помощи в медицинской организации в стационарных условиях (в том числе предварительная запись, оформление документов, необходимых для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, вызов врача)) |
| измерение температуры тела, артериального давления (выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарств и др.)) |
| социально-медицинский патронаж (систематическое наблюдение за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья) |
9. Помощь в приеме лекарственных средств (контроль за их приемом), помощь в использовании изделий медицинского назначения, технических средств реабилитации: | |
| контроль за приемом лекарств (раздача лекарств), закапывание капель, проведение ингаляции (выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарств и др.)) |
| помощь в пользовании очками или слуховыми аппаратами |
| доставка технического средства ухода или реабилитации автотранспортом учреждения(содействие в обеспечении техническими средствами ухода и реабилитации (в том числе доставка технических средств ухода или реабилитации)) |
| подбор и выдача технических средств реабилитации(содействие в обеспечении техническими средствами ухода и реабилитации (в том числе доставка технических средств ухода или реабилитации)) |
10. Помощь в выполнении медицинских рекомендаций (назначений) (контроль за их выполнением): | |
| выписка льготных рецептов(содействие в обеспечении по заключению врачей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями) |
| приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения (содействие в обеспечении по заключению врачей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями) |
| содействие в изготовлении изделий медицинского назначения по индивидуальному заказу(содействие в обеспечении по заключению врачей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями) |
11. Помощь в проведении оздоровительных мероприятий, занятий по адаптивной физической культуре, направленных на поддержание здорового образа жизни, физической активности: | |
| проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни |
| оказание помощи в выполнении физических упражнений (оказание содействия в проведении оздоровительных мероприятий, в том числе содействие в организации оздоровления и санаторно-курортного лечения согласно медицинским показаниям) |
12. Консультирование по социально-медицинским вопросам: | |
| консультирование по социально-медицинским вопросам (в том числе вопросам поддержания и сохранения здоровья получателей социальных услуг, проведения оздоровительных мероприятий) |
13. Обучение навыкам пользования средствами ухода и техническими средствами реабилитации: | |
| обучение инвалидов пользованию техническими средствами реабилитации |
14. Обучение альтернативной и дополнительной коммуникации: | |
| организация предоставления услуг по переводу на язык жестов при реализации индивидуальной программы реабилитации инвалидов (для инвалидов по слуху) |
| организация обучения инвалидов по зрению письму по Брайлю |
| оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности |
15. Общение (выслушивание, подбадривание, мотивирование) в целях создания комфортной среды, предотвращения возможных неблагоприятных ситуаций, устранения раздражающих факторов | |
| содействие в коллективном посещении театров, выставок, экскурсий, музеев, культурных мероприятий, приобретение билетов для группы из 5 человек (организация досуга и отдыха (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия, в том числе в группах взаимоподдержки, клубах общения), формирование позитивных интересов) |
| организация и проведение клубной и кружковой работы для формирования и развития позитивных интересов(организация досуга и отдыха (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия, в том числе в группах взаимоподдержки, клубах общения), формирование позитивных интересов) |
| проведение бесед и дискуссий(организация досуга и отдыха (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия, в том числе в группах взаимоподдержки, клубах общения), формирование позитивных интересов) |
16. Проведение социально-реабилитационных мероприятий: | |
| гимнастика(проведение занятий по адаптивной физической культуре) |
| подбор индивидуального физкультурно-оздоровительного комплекса (проведение занятий по адаптивной физической культуре) |
17. Содействие общению граждан, нуждающихся в постороннем уходе, с их родными и близкими: | |
| содействие в восстановлении утраченных контактов и связей с семьей, внутри семьи |
| оказание помощи в написании и прочтении писем |
| отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции |
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: __________________________________________________________________________________
((указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина))
Условия проживания и состав семьи: ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг _____________________________ ________________________.
(согласен/не согласен) (подпись)
На проведение типизации: __________________________ ________________________.
(согласен/не согласен) (подпись)
Также мне разъяснено, что социальный пакет долговременного ухода может отличаться от заявленной мной нуждаемости в социальных услугах. Социальный пакет долговременного ухода будет сформирован только из выявленных у меня дефицитов самообслуживания и возможности предоставления социальных услуг в зависимости от формы (форм) социального обслуживания. ______________________________
(подпись)